病歷是醫療糾紛中最關鍵的證據之一。 依《醫療法》，醫療機構有保存病歷的義務，患者也有申請閱覽、複製的權利。
👉若醫師拒絕提供，可能涉及行政責任，甚至影響訴訟中的舉證責任。
在醫療行為中，「病歷」並非單純的內部紀錄，而是法律上具有重要意義的文件。
依《醫療法》第70條規定，醫療機構對於診療過程，應製作並保存病歷資料。
病歷不只是醫療紀錄，而具有三個重要功能：
👉發生醫療糾紛時，病歷往往比當事人陳述更具有證據價值，法院通常會優先參考其記載內容。
若醫療機構未保存或遺失病歷，可能導致：
有，而且是法律保障的權利。
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病歷不只是單一文件，而是一整套完整的醫療紀錄。 其用途除了讓患者了解自身病情與治療經過外，在發生醫療糾紛時，更是判斷醫療行為是否適當的重要依據。
以下解析病歷之完整內容
什麼是「完整病歷」？
所謂完整病歷，是指患者自第一次就診至最後一次就醫的全部紀錄，內容由醫療團隊共同完成，包括醫師、護理師、醫檢師等，並由相關醫事人員簽章確認。
重點：
完整病歷通常包含哪些資料？
申請病歷時，建議一次申請完整資料，常見內容如下：
護理與照護紀錄 *很多醫療爭議細節，常出現在這裡
護理紀錄
各類照護紀錄
用藥與治療紀錄
用藥紀錄
注射或處置紀錄
檢查與檢驗資料
血液檢查
病理報告
各類檢驗結果
影像資料 *通常會提供光碟或影像檔
X光
電腦斷層（CT）
磁振造影（MRI）
超音波、內視鏡
其他醫事人員紀錄
營養師
社工
物理治療師
職能治療師
同意書與文件 *這部分常涉及「告知義務」的重要證據
手術同意書
麻醉同意書
自費同意書
各類切結書
原則上不得無故拒絕，但在少數情況下，例如涉及第三人隱私，可能會有一定限制。
首先，依照《醫師法》第12條，醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。簡言之，所以醫生有製作病歷之義務，這是實務上非常關鍵的一點。
以下探討違反這個義務的法律責任
1.拒絕提供病歷
依**《醫療事故預防及爭議處理法》第21條**
主管機關於進行醫療爭議調解時，得要求醫事機構限期提供病歷、診療紀錄及相關資料。
此為法律上之強制配合義務，醫事機構不得以任何理由規避、妨礙或拒絕，亦不得提出虛偽資料。一旦違反，依**同法第38條**規定，將面臨新臺幣5~25萬元之罰鍰。
2.造假病歷
(1)醫療機構的責任
依照**《醫療法》第108條第2款**
醫療機構若「明知與事實不符」仍記載病歷，處新臺幣5~50萬元之罰鍰，違反情節嚴重者，更可能遭處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照。
(2)醫師個人的責任
此外，依《醫師法》第28條之4第5款規定 醫師若出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書，將處新臺幣10萬元以上50萬元以下罰鍰，並得併處：
在病歷涉及不實記載或竄改的情況下，除了行政責任外，亦可能進一步涉及刑事責任，且責任程度相當嚴重。
1.刑法第210條偽造變造私文書罪
偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。
法律重點：病歷原則上屬於「私文書」（由非公務員所製作），因此若涉及不法製作或竄改，即可能成立本罪。
什麼是「偽造」？ 無製作權的人，冒用他人名義製作文書 例如：
什麼是「變造」？ 無修改權的人，竄改既有文書內容 例如：
「足以生損害」怎麼認定？ 不需要真的造成損害，只要有造成損害的可能性即可成立 例如：
2.刑法第215條業務上登載不實文書罪
從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。
法律重點：本罪適用於「本來就有製作權的人」，但故意寫不實內容。
在醫療情境中醫師本來就有製作病歷的權限 但如果：
即可能構成本罪
3.刑法第213條公務員登載不實文書罪
「公務員明知為不實之事項，而登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處一年以上七年以下有期徒刑。」
法律重點：若醫師具有公務員身分（如任職於公立醫院），則病歷可能被認定為「公文書」，適用更重之刑責。 身分不同，責任會更重
📊病歷不實記載的刑事責任比較
一個案例看懂三種責任差異
某醫療案件中，醫師為掩蓋醫療疏失，事後修改病歷內容，使紀錄看起來符合醫療常規。 依不同情況，可能成立不同罪責：
關鍵差別在於：有沒有權限＋身分是誰
病歷竄改本身，雖非民法上獨立的損害賠償類型，但若該行為侵害患者權益並造成損害，仍可能構成侵權行為，而須負擔民事賠償責任。 實務上，亦常見透過刑事程序（如偽造文書罪）提起刑事附帶民事訴訟，一併請求損害賠償。
1. 財產上損害
《民法》第184條第1項前段： 「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」
若因病歷被竄改，導致患者發生具體經濟損失，例如：
即可能構成財產上損害
2. 非財產上損害（精神慰撫金）
《民法》第195條第1項前段： 「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私或其他人格法益而情節重大者，得請求相當金額之賠償。」
若病歷竄改進一步侵害患者之人格法益，例如：
且情節重大者，即使沒有實際財產損失，仍可請求精神慰撫金。
病歷竄改 ≠ 一定有賠償責任，但只要造成損害或侵害權利，就會轉化為侵權行為責任
⚖️病歷缺失，可能改變整個訴訟的勝負
在一般民事訴訟中，依《民事訴訟法》第277條
當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。
也就是說，主張權利的一方（通常是病人）要負舉證責任。在醫療糾紛中，病歷不只是紀錄，而是整個案件的核心證據。 一旦出現：
就不只是「寫不好」的問題，而是可能直接影響法院判斷誰對誰錯 然而，醫療訴訟與一般侵權案件不同，其本質上即存在明顯的不對等：病人往往處於資訊與證據的弱勢地位。
學說整理出三個核心原因：
也因此，法院會透過制度「調整舉證責任」，以避免對病人過度不利。
將複雜的法律概念和法律條文簡化而言，可以把法院的思考想成「三步驟」：
醫療訴訟中「調整舉證責任」實務流程
1. 降低病人的舉證難度(證明度降低)
不要求證明到非常確定，只要達到「合理可能」的心證程度，法院就會對病方做較有利的推定。
2. 對醫師做不利推定(事實推定)
如果醫師違反病歷記載義務（應記載未記載），法院得適用或類推適用「證明妨礙」之規定。
例如：沒寫監測紀錄法院可能認為「當時沒有做」
👉 誰沒有把證據保存好，誰就更可能在訴訟中承擔不利結果!
3. 可能進入「舉證責任轉換」（少見但最重）
只有在：
才可能發生，轉由醫師負責證明「醫療過失與損害之間無因果關係」的舉證責任轉換。
總結來說
換句話說：病歷一旦出問題，影響的不是「有沒有責任」， 而是整個案件「誰比較容易輸」。
如果你遇到這些情況：
** ✔ 病歷內容看不懂
✔ 發現病歷有缺漏或異常記載
✔ 懷疑醫療過程有問題，但不知道怎麼判斷
這些往往都是醫療糾紛中最關鍵的判斷點，**若不確定自己的狀況，建議先由專業律師協助判斷，避免走錯方向。
（一）申請方式
可向醫療機構：
（二）需準備文件
通常包括：
（三）是否需要費用？
通常需支付：
（四）申請時間
多數醫療機構會在數日內提供
原則上不可以。 依《醫療法》第71條，病人有權申請病歷複製本，醫療機構不得無故拒絕。僅在涉及第三人隱私或法律限制時，才可能部分遮蔽或限制提供。 若醫院無正當理由拒絕，可能涉及行政責任，甚至影響後續訴訟評價。
不一定。 依《醫療法》第68條第2項，病歷是可以修正的，但必須符合： ✔ 註明修改時間 ✔ 於修改處簽名或蓋章 ✔ 不得塗毀原內容 若未依規定修改，才可能違法；若是「事後補寫且無法說明原因」，則風險會大幅提高。
幾乎是必要步驟。 因為： -病歷是判斷醫療行為是否適當的核心證據 -也是律師評估案件能否成立的基礎 📌實務建議： 越早申請越好，避免資料遺失、記載不完整或內容爭議擴大
這是非常常見的情況。病歷涉及大量專業術語與縮寫，一般人很難自行判讀。 建議可以： ✔ 諮詢專業醫師（醫療判讀） ✔ 由律師協助分析法律責任與證據結構 在醫療訴訟上重點不是「看懂文字」，而是「這份病歷在法律上代表什麼」。
病歷不只是醫療紀錄，而是直接影響勝敗的關鍵證據。無論是醫療機構或患者，都應理解其法律意義與重要性。當醫療爭議發生時，及早取得並妥善保存病歷資料，往往是釐清責任與保障權益的第一步。
若您對病歷內容有疑問，或懷疑醫療過程存在問題，建議及早由專業律師協助評估，避免在關鍵證據上做出錯誤判斷。
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